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    4. 藥品不良反應提交

      承諾說明:對于您提交的以下信息我公司承諾保密,除上報國家藥監局及必要時追溯不良反應外,不做其他用途。

      必填內容項

      患者姓名
      性別
      年齡
      購買或使用藥品的醫院或藥店、診所名稱
      不良反應藥品名稱
      不良反應藥品批號
      不良反應藥品規格
      患者用藥持續時間
      不良反應癥狀
      不良反應發生時間
      不良反應結束時間
      不良反應過程描述
      患者不良反應結果
      患者原患疾病
      上報人姓名
      上報人聯系方式
      上報人類型

      選填內容項

      相關重要信息
      對原患疾病的影響
      是否有聯合用藥
      聯合用藥的藥品名稱
      聯合用藥的給藥時間
      患者病歷及其他圖片資料

      每張圖片或壓縮文件不應大于3MB

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